Grapefruit, Milch & Lakritz: Wenn sich Lebens- und Arzneimittel in die Quere kommen

00:00:00: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH: Es gibt ja nichts Wichtigeres als Testen und als Messen, gerade wenn's um Mikronährstoffe geht, also die es einfach so machen, das ist wirklich schlecht.

00:00:12: AXEL SCHWARZ: Es gibt ja einige Themen, an denen entscheiden sich wirklich die Geister. Die einen lieben es, die anderen mögen es nicht wirklich und eins dieser Themen ist heute definitiv Thema bei uns, denn es dreht sich unter anderem um Lakritz. Ich verrate jetzt schon nicht zu viel, wenn ich sage, ich mag's überhaupt nicht. Aber es gibt genug Leute, nicht nur hier in meinem Umfeld, die lieben es. Und warum das wichtig ist für unsere heutige Folge rund um das Thema Wechselwirkungen von Arzneimitteln mit Lebensmitteln und natürlich daraus möglich resultierenden Medikationsfehlern, erfahrt ihr im Laufe unseres Podcasts. Zusätzlich noch wichtig ist, dass es auch Obst geben kann, das böse ist oder aber, dass es von Vorteil sein kann, wenn man weiß, wie hart das Leitungswasser in der eigenen Ortschaft ist. Darum dreht sich heute alles in der Folge von Impact. Mein Name ist Axel Schwarz, ich bin Apotheker und freu mich auf das heutige Gespräch mit einem der führenden Experten in Deutschland rund um dieses Thema. Ich begrüße Prof. Dr. Martin Smollich. Hallo, Martin.

00:01:11: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH: Hallo, ich freu mich auch sehr, dass das klappt.

00:01:13: AXEL SCHWARZ: Na dann, los geht's.

00:01:18: SPRECHER Impact – der Podcast für die Apotheke. Von gesundheit-hören und Apotheken Umschau Pro.

00:01:35: AXEL SCHWARZ Martin Smollich hat Pharmazie und Biologie studiert und war von 2013 bis 2018 Professor für klinische Pharmakologie und Pharmakonutrition an der Matthias Hochschule in Reine. Seit 2018 ist er Leiter der Arbeitsgruppe Pharmakonutrition am Institut für Ernährungsmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein im schönen Lübeck. Er hat unheimlich viele Bücher geschrieben rund um das Thema Arzneimittel-Lebensmittelinteraktion und eins davon, wenn ihr mal im Regal in eurer Apotheke nachschaut, werdet ihr sicherlich da auch finden mit dem Namen Smollich drauf. Ja, Martin, Biologie, Pharmazie als Studium, da kommt ja Ernährung nicht ganz so oft vor. Wie ist das dann bei dir dazugekommen?

00:02:17: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, da bin ich aus Versehen reingeschlittert. Also im Studium hat's keine große Rolle gespielt natürlich, aber ich war nach der Promotion Krankenhausapotheker und als Krankenhausapotheker hab ich natürlich einerseits gesehen, dass bei der Arzneimitteltherapie eben auch Mikronährstoffe und Nahrungsergänzungsmittel eine Rolle spielen. Der andere Schwerpunkt war, was ich im Krankenhaus gesehen hab, war natürlich die ganze künstliche Ernährung, enterale und parenterale Ernährung, die dann mit da reinfloss. Und so bin ich dann aus Versehen da reingeschlittert und hab auch gemerkt, wie relevant und wie spannend dieses Thema insgesamt ist und das ist jetzt 20 Jahre her und seitdem eigentlich im Schwerpunkt Ernährung, Ernährungsmedizin und Mikronährstoffe.

00:02:56: AXEL SCHWARZ Also das Versehen hat sich als gutes Versehen herausgestellt.

00:03:00: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH So ist das ja oft im Leben manchmal nachträglich, da wundert man sich, wie sich so die Wege entwickelt haben.

00:03:06: AXEL SCHWARZ Gerade das Thema Lebensmittel findet in der Apotheke gar nicht den Raum, den es verdient. Wie sind deine Erfahrungen, was das Thema Lebensmittel und die Interaktionen in der Apotheke betrifft?

00:03:17: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Inhaltlich ist natürlich da 'n ganz, ganz großes Potenzial da, weil wir wissen, dass eben viele Lebensmittel Wechselwirkungen verursachen mit Arzneimitteln. Umgekehrt ist es natürlich auch so, dass sich Arzneimittel auf Mikronährstoffe und auf Ernährungsfunktionen auswirken können. Und da finde ich's eben ganz wichtig, dass das Apothekenteam da auch 'n Auge drauf hat und da beraten und gestalten kann, weil das Aspekte sind, die auch viele Patienten überhaupt nicht auf dem Schirm haben und die auch in Beipackzetteln oft überhaupt keine Rolle spielen.

00:03:47: AXEL SCHWARZ Starten wir mit den Getränken. Im Vorfeld haben wir da drüber gesprochen, dass zum Beispiel wirklich mal klärungsbedürftig wäre, wie hart mein Wasser ist, weil da doch das eine oder andere an Stoff mit drin rumschwimmt, oder?

00:04:02: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also wenn wir Medikamente einnehmen, dann soll das ja in der Regel mit Wasser passieren und das können wir mit Leitungswasser machen, aber auch im Mineralwasser. Und beim Mineralwasser haben wir, wie der Name ja schon sagt, teilweise einen sehr hohen Gehalt an Mineralstoffen. Das sind dann vor allen Dingen zweiwertige Kationen dadrin, insbesondere Kalzium oder Magnesium. Und das kann natürlich zu Wechselwirkung führen mit der Medikation, also beim Kalzium fallen mir direkt die Bisphosphonate ein und wo's zur Wechselwirkung kommt. Das kann man jetzt nicht pauschal sagen. Das heißt, es gibt ja auch Leitungswasser oder auch Mineralwasser, was sehr kalziumarm ist. Es gibt auch sehr kalziumreiches. Also da ist es auch wichtig, drauf zu schauen, welches konkrete Wasser das ist.

00:04:43: AXEL SCHWARZ Gibt es denn da irgendeinen Wert? Also gerade dann kann man sich ja auch als Apotheke noch mal einen kleinen, ja, wie soll man sagen, besonderen Beratungsaspekt reinbauen, wenn man sagt, hey, ich geh in Lübeck, ich hab beim Kalzium zum Glück 'n niedrigen Wert, aber achten Sie drauf, wenn Sie das und das Medikament nehmen, beim Leitungswasser nicht doch dann 3 Liter pro Tag zu trinken? Ich übertreib 'n bisschen.

00:05:01: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also beim Leitungswasser haben wir von den Mengen her eigentlich kein Problem. Wo das Problem ist mit den zweiwertigen Kationen, betrifft wenige, ist das vielleicht das eigene Brunnenwasser, aber eben die kalziumreichen Mineralwässer, ne. Und das sind die, die oberhalb von 500 Milligramm pro Liter Kalzium enthalten. Die sind ja auch deklariert dann als kalziumreichsten Mineralwasser und die sollte man für die als Arzneimitteleinnahme, insbesondere mit Bisphosphonaten eben nicht verwenden.

00:05:30: AXEL SCHWARZ Zuletzt mit meinem Sohn im Supermarkt stand ich vor dem Getränkeregal und neben den klassischen Wassern, ob mit viel oder wenig Kalzium, waren dann auch Wasser, die dann aber gleichzeitig noch einen in Anführungszeichen fast schon therapeutischen Aspekt mit dem Namen trugen oder ganz besonders vitaminreich oder wenn ich dieses oder jenes Thema mit mir herumtrage, sollte ich dieses Wasser trinken. Wie siehst Du hier die Entwicklung und vor was gilt's vielleicht aufzupassen?

00:05:55: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Na ja, also da gibt es ja Dinge wie Immunwasser zum Beispiel, das fällt mir als Erstes ein, da ist wichtig im Kopf zu haben, dass das Marketing ist, ne. Also da haben wir oft Vitamingehalte drin, die praktisch keine Rolle spielen, die nur so sind, dass der Health Claim da mit draufkommt oder draufkommen kann, wenn überhaupt. Es ist nicht so, dass bei dem, was wir im Supermarkt kaufen können, bei diesen Vitaminwässern irgendwas gesundheitlich kritisch ist, sondern das ist eher umgekehrt, dass die große Gefahr eher darin besteht, dass die Leute denken, mit so nem Wasser sind sie gut mit Vitaminen versorgt, wo sie eigentlich vielleicht 'n Mikronährstoffpräparat bräuchten.

00:06:32: AXEL SCHWARZ Kann ich dir nur zustimmen. Gleichzeitig ist aber natürlich das Thema der isotonischen Getränke, der Durstlöscher, wie sie ja dann auch immer gleich genannt werden, auch in vieler Leute im Munde. Gibt's auch hier eine Problematik, was Wechselwirkungen oder dann auch Medikationsproblematiken betrifft?

00:06:48: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Nee, eigentlich nicht, wenn die alkoholfrei sind, ne. Also wir haben natürlich jetzt, wenn wir das ernährungsmedizinisch uns anguckt, Alkohol, was eine Rolle spielen würde oder bei den isotonischen Getränken, die können oft auch relativ zuckerreich sein. Das sind Dinge, die natürlich nicht so günstig sind, aber in Bezug auf Wechselwirkung sind die nicht grundsätzlich problematisch, außer die sind dann wieder mit Kalzium insbesondere angereichert, wo es dann zu den genannten Wechselwirkungen kommen kann.

00:07:13: AXEL SCHWARZ Du hast die nächste Getränkegruppe mir fast schon vorne weggenommen, den Alkohol. Da gibt's natürlich das eine oder andere, was eigentlich jeder Apotheker schon mal gelernt hat und da hieß es dann immer, ja bloß nicht mit Antibiotika. Da hat sich aber auch 'n bisschen was getan oder der Wald 'n bisschen gelichtet, oder?

00:07:29: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also das ist sowas, was sie in den letzten Jahrzehnten eigentlich fortgetragen hat in der Lehre, auf keinen Fall Alkohol und Antibiotika kombinieren. Das ist heute praktisch nicht mehr relevant, das hat eher die historische Geschichte, dass früher bei den Cephalosporinen vor Jahrzehnten bei den Erstgeneration Cephalosporine, dass da zu Wechselwirkungen gekommen ist und auch da sehe ich bei vielen Patienten, dass bei diesen Wechselwirkungen sie denken, tatsächlich das Antibiotikum unwirksam wird. Auch das war damals gar nicht der Fall, sondern das kam halt zu Unverträglichkeitsreaktionen, zu Kopfschmerzen und so weiter. Das spielt heute gar keine Rolle mehr, wenn man auf diese Wechselwirkungen achtet, Alkohol und Antibiotika, ist das heute eigentlich nur noch das Doxycyclin, was übriggeblieben ist. Und da kann es sein, dass die Wirksamkeit von Doxycyclin bei einer systemischen Therapie eben durch Alkohol reduziert wird. Da muss man aber auch schon 3, 4 Bier am Tag trinken oder mindestens eine halbe Flasche bis eine Flasche Wein. Also das ist nicht so, wenn man da mit 'ner Weißweinschorle einmal anstößt, dass da irgendwie jetzt Doxycyclin nicht mehr wirkt und bei den anderen Antibiotika spielt's sowieso keine Rolle. Als Disclaimer muss ich natürlich trotzdem dazu sagen, egal, wenn man irgendein Antibiotikum einnimmt, bedeutet das ja, man eine Indikation hoffentlich, also eine bakterielle Infektion und dann ist es sowieso nicht so günstig, viel Alkohol zu trinken, ne, weil es den Körper zusätzlich schwächt, aber das hat ja nichts mit 'ner Wechselwirkung zu tun.

00:08:55: AXEL SCHWARZ Du hast es ja am Anfang auch schon gesagt, im besten Fall nehmen wir Arzneimittel natürlich mit dem Wasser ein. Tatsächlich, die Praxis zeigt uns, und das kriegen wir auch immer wieder als Rückmeldung in der Apotheke, dass es unter anderem dann auch mal die Weißweinschorle sein kann, die Du gerade angesprochen hast. Gibt es Stoffgruppen oder spezielle Wirkstoffe, wo Du sagst, das ist tatsächlich wirklich das absolute No Go oder ist da vielleicht auch noch mal was Neues in den letzten Jahren aufgepoppt, was vielleicht doch nicht in jeder Apotheke als Thema präsent ist?

00:09:24: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Eigentlich nicht, das sind ja die alten Bekannten. Also das Grundsätzliche ist ja, dass alles, was eine stark sedierende Wirkung hat, also wenn wir an Opioidanalgetika denken, auch Codein zum Beispiel, die ganzen Opiate, sedierende Neuroleptika, Antidepressiva, auch H1-Antihistaminika, dass diese sedierende Wirkung natürlich durch Alkohol verstärkt wird. Und das merkt man son bisschen, aber wo's wirklich gefährlich werden kann, ist es ja insbesondere bei den Opioiden, ne. Also wenn wir hoch dosierte Opioide haben oder auch bestimmte Antikonvulsiva und dann abendliche Einnahmen und dann wird abends noch eine ganze Flasche Rotwein getrunken. Das kann schon sehr gefährlich sein. Ansonsten haben wir Einzelsachen, aber auch das ist eigentlich bekannt. Das Beispiel sind dann daneben, ne, die NSAR, da haben wir ein erhöhtes Risiko für eben gastrointestinale Blutungen, wenn wir Alkohol mit Ibuprofen oder ASS oder Naproxen kombinieren. Oder anderes Organsystem ist ja die Leber. Alkohol ist nicht gut für die Leber. Das heißt, wenn wir Alkohol kombinieren mit Arzneistoffen, die auch hepatotoxisch sein können, also Paracetamol oder Methotrexat, erhöht sich natürlich dann kumulativ das Risiko für die Hepatotoxizität.

00:10:36: AXEL SCHWARZ Also bleibt sozusagen abschließend weiterhin zu sagen, Alkohol ist da natürlich nicht der beste Partner für die Einnahme von Arzneimitteln.

00:10:42: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, das ist nicht das Beste und bei Opioiden kann's wirklich gefährlich sein.

00:10:47: AXEL SCHWARZ Doxycyclin hast Du vorher auch schon angesprochen, Martin. Dabei fällt mir natürlich auch immer sofort das Kalzium ein, das da ja wirklich in seiner Kräftigkeit und Wirkung dann doch für eine starke Veränderung der Wirksamkeit sorgt. Das Thema Milch spielt dann da ja im großen Kontext noch eine Rolle. Hier sind wir wieder beim Thema Kalzium. Ist denn die Milch ansonsten für andere Themen noch drastisch oder auch relevant, die auch neben dem Klassiker Tetracyclin nicht unbedingt in jeder Apothekerskopf herumschwirrt?

00:11:18: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, da sind wir auch wieder, wir haben ja in der Milch nicht nur das Kalzium, sondern auch das Casein und das Casein kann auch noch mal Wechselwirkungen machen, also als Milchprotein und das sind neben bestimmten Antibiotika, hast Du gerade gesagt, aber auch bestimmte Fluorchinolone. Wobei ich immer davon abraten würde zu differenzieren. Also wenn ich jetzt ins Detail gehen würde, ist das ist beim unterschiedlichen Fluorchinolonen ist das Wechselwirkungsrisiko unterschiedlich stark aufgrund der unterschiedlichen chemischen Struktur. Da würde ich aber nicht differenzieren, sondern in der Beratung immer sagen, wenn das 'n Fluorchinolon ist, mindestens zwei Stunden Zeitabstand zu Milch, zu Milchprodukten, weil sonst die Resorption gehemmt wird, weil sonst auch die Gefahr besteht, dass das beim Patienten irgendwie durcheinandergeht. Dann weiß der nicht mehr, welches war das da und deshalb einfach am besten nicht kombinieren. Dann haben wir natürlich bei Milch auch wieder die Bisphosphonate durch das Kalzium. Genau, das sollte man aufm Schirm haben.

00:12:14: AXEL SCHWARZ Aber gut, dass Du noch mal diese Verallgemeinerung noch mal rausstellst, weil das sorgt dann auch wieder für mehr Sicherheit am HV-Tisch für die Apothekenteams.

00:12:22: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also das ist ja so eher von mir 'n pragmatischer Ansatz. Die reine Wissenschaft ist ja auch, wenn wir bei den Antidepressiva sind, zum Beispiel mit Alkohol, aber auch hier bei den Milchprodukten, dass man sagt, es ist bei unterschiedlichen Wirkstoffen unterschiedlich stark. Aus meiner Praxiserfahrung, ich hab ja auch Patientinnen und Patienten, sage ich immer einfach, alle Antibiotika komplett Zeitabstand mit Milch und Milchprodukten, wohl wissend, dass das pharmakologisch nicht bei jedem erforderlich ist, aber das ist einfach 'n Sicherheitsmechanismus und das ist ja nicht lebensnotwendig, morgens während einer Antibiotika-Therapie einen Joghurt zu essen.

00:12:55: AXEL SCHWARZ Wobei es da bei Kaffee schon den einen oder anderen gibt, der ohne seine Milch dann nicht so gerne startet.

00:13:02: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Das ist so, genau. Und da muss man sich dann überlegen, wo man da die Abstriche machen möchte, genau.

00:13:08: AXEL SCHWARZ Aber so gesehen ist mir jetzt relativ einfach die Überleitung zum Thema Koffein gefallen, weil das natürlich auch großes Potenzial an Wechselwirkungen in sich trägt und da natürlich auch in jedem Apothekerkopf sofort irgendwas aufploppt. Was ist bei dir da so das Charismatischste sozusagen an Koffeinwechselwirkung?

00:13:24: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, also muss man zwei Sachen auch differenzieren. Das eine, was direkt einfällt, ist natürlich Koffein. Warum konsumieren wir das überhaupt? Das soll ja 'n bisschen wacher machen und aufputschen. Das heißt, alles, was das Gegenteil verursachen soll, also Schlafmittel und Beruhigungsmittel und so weiter, kann natürlich in der Wirkung abgeschwächt werden. Daneben die zweite Gruppe sind ja pharmakokinetische Wechselwirkungen. Also Koffein wird ja über CYP1A2 metabolisiert. Das heißt, wir haben theoretisch eine Wechselwirkung mit allen Arzneistoffen über CYP1A2 mit metabolisiert werden. Wir wissen aus den letzten Jahren durch neuere Daten, dass das aber nur für sehr wenige Wirkstoffe wirklich relevant ist, weil die meisten Arzneistoffe auch über andere CYP-Enzyme da alternative Wege haben. Wofür Koffein relevant ist bei der Wechselwirkung, was mir also als Erstes einfällt, sind die beiden Theophyllin und Methotrexat. Clozapiin könnte man vielleicht auch noch dazu nehmen. Beim Theophyllin ist es so, also Kombination mit Koffein erhöht den Theophyllin-Spiegel dadurch mehr Nebenwirkungen und Theophyllin hat eine sehr geringe therapeutische Breite, deshalb ist das da schon relevant. Beim Clozapin ist es der gleichen Mechanismus, auch da erhöhte Clozapin-Spiegel mit Nebenwirkungen. Und beim Methotrexat ist es so, da haben wir bei 'nem hohen Koffein, also Kaffeekonsum, aber auch andere koffeinhaltige Getränke, eine reduzierte Methotrexat Wirkung. Also das wären so die ersten drei, die mir einfallen würden. Praxisempfehlung wär jetzt hier auch wieder, das sind ja alles keine zeitlich begrenzenten Therapien für 'n paar Tage, Theophyllin, Clozapin, Methotrexat, das sind ja in der Regel Dauertherapien und da ist das Entscheidende, den Konsum von koffeinhaltigen Getränken konstant zu halten. Also weder Exzess zu machen, noch, was ich auch in der Praxis gesehen hab, wenn die Fastenzeit ist und wenn die Leute sehr viel Kaffee trinken und dann auf einmal statt zwei Liter am Tag null, das kann hier schon gravierende Auswirkungen auf die Wirksamkeit haben. Aber umgekehrt bedeutet das, man braucht keine Angst haben vor Kaffee, sondern das Wichtige konstante Verzehrgewohnheiten, weil die Arzneimittel natürlich dann drauf eingestellt sind.

00:15:29: AXEL SCHWARZ Ja, jetzt kommen wir noch zum bösen Obst sozusagen, dem Grapefruitsaft.

00:15:33: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, das ist ja auch 'n Klassiker eigentlich. Ich hab früher selber gedacht, Grapefruit habe ich früher nie irgendwie gegessen und getrunken, schmeckt eh total bitter, aber man sieht schon, dass das viele Menschen gerne machen.

00:15:46: AXEL SCHWARZ Ich zum Beispiel.

00:15:47: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Und deshalb sollte man, ja, genau, sollte man es aufm Schirm haben. Was man auch nie vergessen sollte, den kleinen Bruder von Grapefruit, ist ja Pomelo und die sind botanisch so verwandt, dass alles, was wir über Grapefruit sagen, das gilt genauso für Pomelo. Und genau, der Mechanismus ist ja einfach, dass wir da eine irreversible Hemmung haben von CYP3A4 Enzymen, aber auch anderen Transportenzymen in der Darmmukosa. Und die Besonderheit dieser Wechselwirkung, anders als bei allen anderen Wechselwirkungen, ist, dass die sehr, sehr lange anhält. Also bei Grapefruit, da haben wir so eine Suizidhemmung der Enzyme. Das hält 5, 10, 20, 25 Stunden an. Also das bedeutet, wir haben einfach, wenn wir morgens 'n Glas in den Grapefruitsaft trinken, auch diese Mengen spielen schon eine Rolle, trotzdem bei 'ner abendlichen Einnahme zwölf Stunden später noch eine Wechselwirkung. Das ist ja bei allem anderen nicht so. Also das sollte man im Kopf behalten. Und wenn man sich jetzt überlegt, also CYP3A4 spielt hier die zentrale Rolle, die Hemmung. CYP3A4 ist natürlich mit das wichtigste Enzym für den Arzneimittelmetabolismus. Und deshalb haben wir potenziell sehr, sehr viele Wechselwirkungen. So und da kann man jetzt verschiedene Schlüsse draus ziehen. Das eine ist, wo ich eher so zu tendiere, das Pragmatische, dass man sagt, wenn eine Arzneimitteltherapie da ist, am besten auf Grapefruit und Pomelo komplett zu verzichten, dann ist man auf der sicheren Seite. Wenn man jetzt Menschen hat, die eine Dauertherapie haben mit 'ner Medikation und die sagen, ich brauch das unbedingt jeden Morgen Grapefruitsaft, sonst kann ich kaum leben, dann kann man sich als Fachpersonal natürlich die Mühe machen und gezielt die Medikation checken. Das ist aber was, wo dann eben da pharmazeutische Expertise gefragt ist, wo man dann wirklich sagen muss, das, was ich Ihnen jetzt sage, das ist geprüft. Das gilt nur für diese Medikamente, die Sie jetzt einnehmen. Wenn Sie was anderes einnehmen, müssen wir das wieder neu prüfen, weil's da eben anders sein kann. Und genau, das könnte man dann prüfen und man kann ja auch Schwerpunkte setzen bei Grapefruit, bestimmte Wirkstoffe, die dann mit 'ner sehr geringen therapeutischen Breite haben, eben sehr, sehr hohes Wechselwirkungspotenzial.

00:17:51: AXEL SCHWARZ Einerseits wichtiger Hinweis und auch gleich ein kleiner Querverweis hin zu einer unserer anderen Folgen mit Margit Schlenk, wo es auch die Medikationsanalyse im Rahmen der pharmazeutischen Dienstleistung gegangen ist, also auch hier immer den Fokus auf die Getränke zu halten und gleichzeitig der persönliche Aspekt, ohne jetzt zu viel zu verraten, Grapefruit sollte ich reduzieren. Aber letztendlich sind's ja dann, was das Thema Obst oder auch fruchtsafthaltige Getränke betrifft, ist die Gefahr einer Wechselwirkung sonst bis auf die beiden gerade genannten aus deiner Sicht eher überschaubar beziehungsweise nicht wirklich beratungsrelevant.

00:18:28: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also Alkohol, egal in welcher Form, ist für viele relativ schlecht und Grapefruit halt auch und alles andere, da wird ja oft dann spekuliert, wie ist das dann, wenn ich Caipirinha trinke, da haben wir auch noch Limetten drin oder wenn ich ihn O-Saft trinke und so. Da kann 'n Restrisiko nicht ausgeschlossen werden, aber diese Effektstärken, das wissen wir schon, wenn da Wechselwirkungen sind, sind vernachlässigbar gering. Also da lohnt sich's schon, sich auf dieses häufige zu konzentrieren.

00:18:55: AXEL SCHWARZ Gut, von der flüssigen Nahrung kommen wir nun zur festen sozusagen. Und ja, hier war gerade auch so in der Vorbereitung ja für mich auch noch 'n relevanter Punkt, die wachsende Zahl an Menschen, die sich von in Anführungszeichen einer klassischen deutschen Ernährung hin zu einer ausschließlich vegetarischen oder gar veganen Ernährung hin entwickelt haben und diese Zahl steigt ja auch kontinuierlich und findet in der Apothekenpraxis sicherlich da und dort schon auch statt, dass man sich dieser Situation bewusst macht, dass man hier auch dann eventuell mal eine Nachfrage stellt. Aber müsste das Thema, ich nenn's jetzt Vegetarismus oder veganes Essverhalten eine größere Rolle spielen in den Apotheken aus deiner Sicht?

00:19:36: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Schwierig. Also deshalb schwierig, muss ich kurz ausholen, weil man Ernährungsempfehlungen oder auch Supplementationsempfehlungen nicht grundsätzlich in die Schubladen einteilen kann, vegan, vegetarisch und Fleischesser. Damit meine ich, es ist nicht so, dass die Fleischesser, die wir haben, die Omnivoren, Mikronährstoffen insgesamt oder mit auch Makronährstoffen optimal versorgt sind und Vegetarier und Veganer haben da einen Mangel. Sondern wir wissen ja, dass auch ganz viele Menschen, die sich omnivor ernähren, ganz viele Defizite haben, Mikronährstoff- und Makronährstoffmängel. Umgekehrt ist es oft so, dass grade Veganer*innen sehr genau über ihre Ernährung Bescheid wissen, sehr viel auch analysieren und das führt dann dazu, dass die auch besser versorgt sind als die Leute, die fünf Mal in der Woche Fleisch essen. Aber es ist natürlich wichtig, so ne Grobabschätzung machen zu können und da ist bei Veganerinnen, Veganern das zentral, woran man denkt muss, ja Vitamin B12, ne. Also man kann potenziell alles über pflanzliche Lebensmittel decken, wenn man's richtig macht, aber Vitamin B12 muss zwingend supplementiert werden und alles andere ist immer so relativ. Das heißt, wir haben auch bei vegan, vegetarischer Ernährung häufiger als sonst durchschnittlich Defizite bei Eisen zum Beispiel oder bei Zink oder bei Omega 3 Fettsäuren, aber das kann im Einzelfall komplett unterschiedlich sein. Also deshalb kann man da nur seriöse Empfehlungen geben, wenn man mit dem einzelnen Menschen spricht und sich anschaut, wie ist die spezifische, individuelle Ernährung.

00:21:07: AXEL SCHWARZ Ein Bestandteil von vegetarischer Ernährung, der relativ häufig vorkommt, ist ja auch das Soja, das ja doch auch eine bei dem einen oder anderen eine ordentliche Rolle spielen kann. Hierbei ist uns in der Vorbereitung, in der Recherche auch das Thema Auswirkungen von Soja auf die Schilddrüse und auf L-Thyroxin aufgeploppt. Das hatte ich tatsächlich in der Apotheke bisher gar nicht so aufm Schirm.

00:21:28: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Das stimmt. Also grundsätzlich ist Soja ein extrem hochwertiges pflanzliches Protein. Das ist in der Proteinqualität durchaus mit Rinderfilet vergleichbar, also essenziell Aminosäuren, Aminosäuren Muster. Deshalb, wenn man wenig Fleisch isst, Soja eine sehr hochwertige Proteinquelle. Gibt's ja auch verschiedene Lebensmittel, nicht nur die Drinks, sondern auch Tempeh und Tofu und andere Zubereitung, Soja Flakes. Also ist eine sehr, sehr gute Ernährungsmedizin, eine gute Quelle für Protein. Mit der Schilddrüse gibt's tatsächlich eine Wechselwirkung und das ist auch der Grund, warum für Kleinkinder eine sojareiche Ernährung nicht empfohlen wird, weil da diese Wechselwirkung mit der Schilddrüse besonders relevant ist. Und dahinter stehen verschiedene Mechanismen. Das eine ist, dass die Soja Isoflavone, die ja natürlicherweise enthalten sind, die Iod-Aufnahme im Darm kompetitiv hängen können. Und dazu kommt noch 'n zweiter Mechanismus, dass diese Isoflavone sogar einzelne Schilddrüsenhormone bei der Synthese der Schilddrüsenenzyme hemmen. Also 'n doppelter Mechanismus, der dann dazu führt, dass die Bildung von Schilddrüsenhormonen reduziert wird. Und was zusätzlich auch noch eine Rolle spielt bei Menschen, die schon irgendwas an der Schilddrüse haben, eine Unterfunktion und L-Thyroxin supplementieren oder einnehmen, dass dieses L-Thyroxin auch durch die Isoflavone in der Reduktion gehemmt wird. Also deshalb Soja und Schilddrüse sollten wir auf jeden Fall auf dem Schirm haben.

00:22:55: AXEL SCHWARZ Also auch dann ein ganz wichtiger Punkt, den ich dann auch in der Beratung zum Schilddrüsenprodukt auch ansprechen kann und da dann auch den Hinweis auf den Arztbesuch noch mal lege, dass ich sage, weiß Ihr Arzt Bescheid, dass Sie in Anführungszeichen viel Soja essen.

00:23:08: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also praktisch übersetzt, was bedeutet das? Es ist bei Menschen, die L-Thyroxin einnehmen, auch da, ähnlich wie wir's beim Kaffee gesagt haben, man sollte auf regelmäßige Verzehrgewohnheiten achten, weil das L-Thyroxin ist ja eine Dauertherapie und die Dosis wird angepasst und wir haben ja diese Resorptionshemmung. Und wenn ich jeden Morgen Soja Flakes esse oder jeden Tag eine Portion Tempeh und jeden Morgen auch mal 'n L-Thyroxin nehme, das ist kein Problem, weil dann wird die L-Thyroxin Dosis von 75 auf 100 angepasst oder so und das ist dann überhaupt kein Problem. Man darf nicht auf einmal eine Soja Diät machen oder umgekehrt drastische Veränderungen ansonsten. Der zweite Punkt ist, wenn schon eine Schilddrüsenunterfunktion da ist oder Hashimoto Thyreoiditis da ist, dann sollte man Sojaexzesse meinen. Also das bedeutet nicht, dass man niemals irgendwie Soja Flakes essen darf oder so was, aber man sollte nicht jetzt ja jeden Tag 300, 400 Gramm Tofu essen, wenn man schon eine Schilddrüsenunterfunktion hat. Ansonsten ist es kein Problem, wenn man mit der Schilddrüse keine Erkrankung hat.

00:24:13: AXEL SCHWARZ Wir haben auch das Thema Vitamin-K-haltige Lebensmittel gestreift. Ich mein, das Thema Marcumar ist natürlich heute bei den Patienten nicht mehr ganz so vordringlich, wie es das früher einmal war. Nichtsdestotrotz ist diese Frage immer wieder mal in den Apotheken da. Darf ich das? Soll ich das? Muss ich das? Ich reiche die Frage einfach weiter an dich.

00:24:30: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, also die Frage ist leider noch nicht ausgestorben. Ich mein, es gibt ja auch noch Marcumar trotz aller neuen Substanzen. Menschen sind darauf eingestellt und ich erlebe selbst auch immer noch Patientinnen und Patienten, die vom Arzt kommen mit der Empfehlung, wenn sie Marcumar Phenprocoumon einnehmen, dann möglichst wenig Vitamin K über die Nahrung. Das bedeutet ja, was früher in der Marcumar Diät war, möglichst wenig grünes Gemüse und das ist völlig überholt. Also es gibt überhaupt keinen Grund dafür, bei Marcumar Einnahme jetzt auf grünes Gemüse wegen enthaltendem Vitamin K zu verzichten. Was man schon sagen kann, ist auch hier wieder, drastische, stark einseitige Ernährungsumstellung zu vermeiden. Ich mein, bei Marcumar wird ja auch die INR gemonitort, ne. Also wenn ich jeden Tag 'n Kilo Salat esse und ich höre dann auf und gehe auf eine Paleo-Diät, das ist schlecht für die Umstellung oder umgekehrt genauso, wenn ich auf einmal anfange in der Fastenzeit, ich esse sonst nie grünes Gemüse, auf einmal 'n Kilo Salat zu essen. Das kann schon was mit der Marcumar Wirkung machen. Aber ansonsten in verzehrüblichen Mengen und relativ gleichbleibend, ist überhaupt kein Problem.

00:25:39: AXEL SCHWARZ Wenn ich jetzt so schon dich hier als Experten sitzen hab, das Thema Vitamin D und D3 ist ja immer wieder, und zum Glück aus meiner Sicht, auch sehr, sehr wichtig und präsent in den Apotheken, aber häufig kommt dann die Frage der Patientinnen und Patienten, ich hätte gerne auch noch 'n K2 mit dabei. Aus meinen Fortbildungen und dem, was ich so gelernt hab, gibt's da sowohl als auch Fraktionen. Wo bist Du zu Hause oder wie ist deine Meinung zu diesem Thema?

00:26:03: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Na, pragmatisch. Pragmatisch wie bei allem. Also das ist so, die Evidenz dafür, dass man zusätzlich überhaupt K2 supplementieren muss zum Vitamin D, die ist sehr, sehr gering und fragwürdig. Es ist einfach so physiologisch, dass, damit die Vitamin D-Wirkung optimal funktioniert, dann brauchen wir Magnesium, brauchen wir auch Vitamin K2, aber man braucht schon 'n sehr drastischen Vitamin K2 Mangel, damit's da zu 'ner Beeinträchtigung kommt oder auf der anderen Seite, wir müssen Vitamin D extrem hoch dosieren. Also das sind dann so 10-20.000 Einheiten über Monate pro Tag, wo man sagen würde, ja, da ist auch 'n erhöhter Bedarf an K2 da. Also wenn ich die normalen Dosierungen hab an Vitamin D 1000, 2000 bis 4000 Einheiten pro Tag, gibt's keinen Grund, Vitamin K2 zusätzlich einzunehmen. Auf der anderen Seite, deshalb sage ich ja pragmatisch, es schadet auch nicht. Also wenn man halt 'n besseres Gefühl hat, kann man das machen, aber das ist medizinisch nicht erforderlich.

00:27:07: AXEL SCHWARZ Ich bin ja grundsätzlich dem Essen zugeneigt, ums jetzt mal so zu formulieren. Bei einer Sache bin ich aber ganz glücklich, dass ich's nicht mag und das ist Lakritz. Gab's hier im Team auch unterschiedliche Meinungen dazu. Die einen lieben‘s, die anderen hassen‘s. Natürlich interessiert mich das erste Mal, zu welcher Fraktion gehörst Du?

00:27:23: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ich find's furchtbar.

00:27:25: AXEL SCHWARZ Yes. Ich hab noch jemand auf meiner Seite.

00:27:27: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, da scheiden sich die Geister. Also das ist hier, wenn die, gibt's ja immer diese Gummibärchenboxen, wo auch 'n bisschen Lakritz drin ist. Das ist immer das, was übrigbleibt, was hier keiner essen will, alles andere ist, sofort weg.

00:27:38: AXEL SCHWARZ Das würde ich hier nicht passieren, ja. Das kann ich hier so verraten. Nein, aber Lakritz, Bluthochdruck ist natürlich da noch 'n Schlagwort, auch wenn jetzt halt das wie gesagt die Nation spaltet, aber die Auswirkungen darf ich dann am HV im Beratungsgespräch schon noch mal anbringen, oder?

00:27:53: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Genau, also das ist ja was ganz Interessantes, weil wir da auch 'n seit Langem bekanntem spezifischen Mechanismus haben. Also Lakritz enthält ja Süßholzwurzel und da ist das Glycyrrhizin enthalten und das wird dann gespalten und die Glycyrrhizinsäure hemmt dann ein bestimmtes Enzym, wodurch halt mehr Cortisol in der Nebennierenrinde ist und das führt ja physiologisch zu einer Blutdrucksteigerung. Jetzt ist ja die entscheidende Frage, also dieser Mechanismus ist bekannt, wie viel Lakritz muss ich essen, damit das zu diesen wirklich auch relevanten Effekten kommt? Und da haben wir auch Empfehlungen vom Bundesinstitut für Risikobewertung, die sagen, bis 100 Milligramm pro Tag Glycyrrhizin ist unbedenklich. Das entspricht 100 Gramm bis 150 Gramm normaler Lakritz oder es gibt ja auch für die ganz hart gesottenen so Starklakritz, hat 'n höheren Gehalt. Das steht dann aber auch auf der Packung drauf. Das wären dann so 15 bis 50 Gramm Starklakritz pro Tag. Und ab dann hat man 'n messbaren Effekt auf den Blutdruck. Dass es jetzt wirklich dazu kommt, dass der Blutdruck um 5 bis 10 mmHg, wo wir sagen, das hat auch gesundheitliche Auswirkungen. Da muss man so pro Tag 200, 250 Gramm Lakritz essen. Und das ist möglich, ja natürlich, aber das ist, glaube ich, nicht die übliche Verzehrmenge. Und ernährungsmedizinisch wär dann auch wieder die Anmerkung, also 200 Gramm Lakritz pro Tag, da ist neben dem Glycyrrhizin der Zucker und das Salz, was da enthalten ist, wahrscheinlich das größere Problem, das darf man ja nicht vergessen. Bedeutet aber, jetzt pragmatisch wieder zusammengefasst, sicherheitshalber auf den regelmäßigen Verzehr von viel Lakritz sollten Menschen verzichten, die sowieso schon Bluthochdruck haben. Also auch in der Apotheke, Bluthochdruck ist ja eine häufige Indikation, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Menschen mit 'nem schlecht eingestellten Diabetes und wo man's auch sicherheitshalber sagt, sind Schwangere, aber auch da geht's um 100 bis 200 Gramm pro Tag.

00:29:48: AXEL SCHWARZ Vielen herzlichen Dank, aber noch mehr Gründe, warum ich Lakritze weiterhin nicht mag, eindeutig. Starklakritze...

00:29:54: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Ja, es gibt keinen Grund, warum man das machen müsste.

00:29:57: AXEL SCHWARZ Gut. Wir waren vorher haben wir das Thema Supplementierung auch schon so mal gestreift. Du hast es schon da und dort angesprochen, auch was die Ernährung betrifft. Es gibt ja so die üblichen Verdächtigen, die in der Apotheke so aufploppen, die man dann auch so von seinem Beratungswissen her überwiegend kennt, ob das jetzt halt die PPIs sind, Pantoprazol, Omeprazol, aber auch die Antiepileptiker, Diuretika, Metformin ist auch immer 'n dankbares Beispiel. Gibt es irgendwas, was aus deiner Sicht zu dieser Liste unbedingt dazugehört, wo wir in der Apotheke Beratungsleistung bringen können?

00:30:30: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Na ja, das waren jetzt schon die wichtigsten, würde ich sagen, die Du gesagt hast und ich find's auch da relevant, dass man die wichtigsten im Kopf hat, weil es gibt natürlich immer irgendwelche Spezialfälle oder so, aber das häufige ist häufig und die sollte man auf dem Schirm haben. Was ich vielleicht noch zusätzlich sagen würde, ist bei bestimmten Therapien das Vitamin D. Das wär bei allen Patientinnen und Patienten, die eine dauerhafte auch höher dosierte Kortisontherapie haben, Glukokortikoide. Das führt zu 'ner Vitamin D Verarmung oder bei onkologischen Patienten, auch durch die onkologischen Therapien oder auch Patienten mit der Statintherapie oder auch Diabetiker, weil Insulinsensitivität wird durch optimal Vitamin D-Versorgung verbessert, bei den Statinen auch weniger Nebenwirkungen die Wirksamkeit verbessert. Genau, das wären so die wichtigen Dinge. Was mir auch einfällt, ist bei Diuretika. Die, ich mein, die wirken natürlich dadurch, dass die bestimmte Nährstoffe vermehrt ausscheiden und da darf man aber nicht den Fehler machen, oft ist das ja über Kalium, dass man sagt, das hab ich auch bei Patienten häufiger erlebt, dass sie wissen, na ja, ich hab 'n Diuretikum, da wird mehr Kalium ausgeschieden, ich muss Kalium supplementieren, holen sich die Kalium Brausetabletten. Es gibt ja auch kaliumsparende Diuretika. Und wenn die da eine Umstellung der Medikation zum Beispiel haben oder die sagen der Ehefrau oder dem Ehemann, ja, ich hab 'n Diuretikum, ich nehme jetzt Kalium und die andere kriegt halt 'n kaliumsparendes Diuretikum, dann kann das zu 'ner Kaliumüberversorgung führen. Also deshalb, da finde ich's wichtig zu differenzieren, weil Diuretika, wann macht Kaliumsupplementation Sinn und wann nicht.

00:32:10: AXEL SCHWARZ Aber ich hör auch son bisschen raus, dass es dir immer da auch mehr drum geht, den spezifischen Fall sich anzugucken, so Gießkannenpräparate, die es ja natürlich 'n Riesenmarkt dafür gibt, brauchen wir nicht drüber reden, aber da bist Du kein so großer Freund davon.

00:32:24: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Auf keinen Fall und zwar nicht aus ideologischen Gründen, sondern weil die Daten das einfach so zeigen. Das heißt also, es gibt ja auch Ansätze, wo man sagt, das ist im Prinzip eine medikationsspezifische Supplementation, dass wir sagen, jeder Patient mit 'nem PPI, der braucht auch B12 oder jeder Patient mit Metformin braucht B12 und so weiter, also dass man sich an der Medikation ausrichtet. Und das ist nicht nur mal eine eigene Erfahrung, sondern es gibt halt die Daten, die zeigen, das ist eine Red Flag. Patienten, die Metformin und/oder vielleicht sogar PPIs bekommen, die haben häufig überdurchschnittlich häufig einen B12 Mangel, aber eben nicht alle. Das heißt, wir sollten, ich meine, das ist ja auch pharmazeutische Expertise, wir sollten wissen, bei PPI-Einnahme ist B12 oft im Defizit, aber nicht immer. Das kenne ich selber aus den Fällen und deshalb sollte man diesen Patienten sagen, sie nehmen da PPI ein, wichtig mal B12 und das aktive B12 Holo TC messen lassen. Und wenn's im Defizit ist, dann gezielt supplementieren, aber nicht einfach ohne Messen sagen, jeder PPI-Patient braucht B12, weil das stimmt einfach nicht.

00:33:25: AXEL SCHWARZ Gibt's ja inzwischen auch immer mehr Apotheken, die dann auch Bluttests auch vor Ort anbieten, wo ja auch die Tests einigermaßen valide sind, jedenfalls meines Wissens nach. Ist das eine Entwicklung, die Du aus deiner Sicht für sinnvoll hältst?

00:33:38: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Grundsätzlich ja, also es gibt ja nichts Wichtigeres als Testen und als Messen, gerade wenn's Mikronährstoffe geht, also dieses einfach so machen, das ist wirklich schlecht. Ich mein, da muss man natürlich schon die Anmerkung machen, man kann viele Sachen messen und nur wenig davon ist oder nicht alles davon ist sinnvoll. Also man muss sich schon 'n bisschen mit der Thematik beschäftigen, weil man ja Dinge im Blut nachweisen kann. Was fällt mir ein? Zink zum Beispiel kann man sehr gut im Blut messen, ist aber überhaupt nicht aussagekräftig und Magnesium genauso, während andere Dinge wie Vitamin D oder auch Vitamin B12 kann man sehr gut messen und die sind aussagekräftig.

00:34:15: AXEL SCHWARZ Wir haben ja eben das Thema Wechselwirkungen durch Ernährung, durch Getränke, durch feste Nahrung, durch leckeres Essen. Gibt's irgendwas, wenn wir jetzt zurückblicken auf die letzten Minuten, was wir noch vergessen haben, was dir noch ganz besonders am Herzen liegt?

00:34:29: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Also das waren die wichtigen Sachen. Genau, mir fallen jetzt noch ganz viele Details ein, aber ich find's immer wichtig, sich wirklich im Alltag auf die großen, häufigen Sachen zu fokussieren und Details kann man im Einzelfall immer noch mal nachlesen.

00:34:44: AXEL SCHWARZ In einem deiner Bücher zum Beispiel. Da steht natürlich alles drin.

00:34:47: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH In einem der Bücher.

00:34:50: AXEL SCHWARZ Ja, Martin, vielen herzlichen Dank an dieser Stelle. Ich denke, wir haben wirklich die den Bereich sehr, sehr schön abgedeckt und wenn selbst Du sagst, dass dir nichts mehr einfällt, glaub dann, waren wir doch sehr umfassend. Vielen lieben Dank an dieser Stelle und ich wünsche dir alles Gute.

00:35:01: PROF. DR. MARTIN SMOLLICH Auch so, danke, hat mich gefreut.

00:35:09: AXEL SCHWARZ Und damit sind wir hier bei Impact am Ende unserer Reihe zu den Medikationsfehlern gekommen. Ich für mich hab wahnsinnig viel mitnehmen können, ich hoffe, ihr auch. Und ja, falls es noch Dinge gibt, über die wir unbedingt sprechen sollten, dann schreibt uns gern an redaktion@gesundheit-hoeren.de. Danke an dieser Stelle auch noch mal an alle Expertinnen und Experten, mit denen wir gesprochen haben und natürlich an den AVOXA Content Service für die sehr gute Zusammenarbeit. Ja, und wenn ihr jetzt natürlich noch richtig Lust auf Podcasts zu Gesundheitsthemen bekommen habt, könnte ich mir ganz gut vorstellen, dann schaut doch mal vorbei auf gesundheit-hoeren.de. Da gibt's noch ganz viele andere Podcasts zu entdecken. Vielen Dank euch fürs Zuhören. Servus.

00:35:58: SPRECHER Impact – der Podcast für die Apotheke. Von gesundheit-hören und Apotheken Umschau Pro.