„Jeder Fehler zählt“ – Mehr Sicherheit dank Meldesystemen?

Kapitel – Herzlich willkommen

PROF. BEATE MÜLLER

Wir sind keine Götter in Weiß, auch uns passiert mal was und es braucht eben alle, um daran zu arbeiten, dass Fehler nicht noch mal passieren.

AXEL SCHWARZ

Mein Name ist Axel Schwarz, ich bin Apotheker, Berater und Coach. Natürlich in der Apotheke haben wir es im QM drin gehabt, die Fehlerdokumentation oder auch bei Teambesprechungen haben wir darüber natürlich gesprochen, um uns auch zu verbessern, aber dass es darüber hinaus auch noch Meldesysteme gibt, ich wusste es nicht. Deshalb haben wir uns hier bei Impact gedacht, der Podcast rund Medikationsfehler, dass es vielen von euch vielleicht ähnlich geht und es aber superwichtig wäre, seine Fehler auch mal zu melden, um anderen dann auch damit helfen zu können. Und deshalb freue ich mich heute sehr auf meinen Gast, Frau Professorin Beate Müller. Hallo Beate.

PROF. BEATE MÜLLER

Hallo.

SPRECHER

Impact – der Podcast für die Apotheke. Von gesundheit-hören und Apotheken Umschau Pro.

AXEL SCHWARZ

Beate, Du hast ja super viele Aufgaben, sei es an der Uni Köln oder in der Ständigen Impfkommission, aber eben auch das Thema Fehlermeldesystem ist dir ja ganz wichtig und damit beschäftigst Du dich ja viel und genau deswegen haben wir dich heute hier als Expertin eingeladen, um über die Fehlermeldesysteme zu sprechen beziehungsweise auch über die Webseite „Jeder Fehler zählt“. Ich meine einige Ärztinnen und Ärzte zu kennen, aber niemand aus dieser Gruppe beschäftigt sich mit Fehlermeldesystemen. Beate, wie bist Du denn dazu gekommen?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, also das war so, dass ich in Frankfurt studiert habe und dieses Fehlermeldesystem, „Jeder Fehler zählt“, das ist in Frankfurt ansässig sozusagen. Und ich hab meine Doktorarbeit in dem Thema geschrieben. Also da ging es das Thema Sicherheitskultur, Fehler in der Hausarztpraxis. Ich bin ja auch Hausärztin, also Fachärztin für Allgemeinmedizin. Und das war schon früh ein Thema, was mich oder ich wusste schon immer, Allgemeinmedizin ist ein Thema, was mich interessiert.

Und dann hab ich da meine Doktorarbeit geschrieben. Und im Rahmen dieser Doktorarbeit bin ich in 30 verschiedene Haushaltpraxen gegangen. Hab dort Interviews geführt zum Thema, wie geht denn das Team damit wenn was schiefläuft? Also eben genau zu der Sicherheitskultur. Und die war so unterschiedlich in diesen Praxen, dass mich das so fasziniert hat, dass ich gedacht hab, ach, das ist doch spannend, da möchte ich mich gerne weiter mit beschäftigen. Es gab die Praxen, die gesagt haben, sobald was passiert, dann setzen wir uns hin mit dem Team, besprechen das, arbeiten das auf, suchen nach Lösungen, die auch nicht von einer Person abhängig sind, sondern die systematisch irgendwie so‘n Fehler vermeiden. Und dann gab es andere Praxen, die gesagt haben, wissen Sie, wir machen das hier seit 25 Jahren. Bei uns passieren gar keine Fehler mehr.

AXEL SCHWARZ

Okay.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, und genau. Da weiß man dann ja schon, wie die Sicherheitskultur so aussieht. Und wie gesagt, das fand ich so faszinierend, diese Vielschichtigkeit der Antworten, dass ich da dann… im Grunde war das so mein Einstieg in die Forschung und dann eben letztlich auch in die Professur, in der ich jetzt bin.

AXEL SCHWARZ

Ich hab das ja im Vorfeld eben so‘n bisschen auch recherchiert zusammen mit der Redaktion. Dabei bin ich natürlich auch auf der Webseite gewesen natürlich, „Jeder Fehler zählt“, und dabei wird dir sofort klar, wie wichtig so‘n Meldesystem ist. Also ich war wirklich dankbar, dass ich durch diese Folge hier diesen Einblick bekomme und da dazu kommen wir jetzt eben in den nächsten Minuten, dass wir hier mehr Einblick schaffen zusammen.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, gerne.

Kapitel – Häufige Fehler und Fehlerquellen

AXEL SCHWARZ

Wir starten rein in das Thema rund um die Fehler Meldesysteme mit der allgemeinen Frage eigentlich, ja, wie häufig sind denn eigentlich Fehler und warum sollte man sie melden?

PROF. BEATE MÜLLER

Also Fehler passieren natürlich täglich überall da, wo Gesundheitsversorgung stattfindet oder überhaupt überall da, wo Menschen tätig sind, passieren Fehler und deswegen auch im Gesundheitswesen natürlich. Und im Gesundheitswesen besteht immer die Gefahr, dass diese Fehler sich besonders negativ auf den Patienten oder die Patientin auswirken, also auch zum Tode führen können. Das ist natürlich das Schlimmste, was passiert oder was passieren kann. So genaue Daten kennt man nicht. Also man sagt so ungefähr zwischen 6 und 10 Prozent der Konsultationen oder der Krankenhausaufenthalte, da passiert irgendwie ein schwerwiegender Fehler. Aber so richtig gute Statistiken, muss man sagen, gibt's dazu nicht. Wir wissen aber nach wie vor, auch obwohl es schon Fehlerforschung und Fehlermeldesysteme gibt und sich lange eigentlich schon mit dem Thema Patientensicherheit ja auseinandergesetzt wird, ist es immer noch ein Thema, was dauerhaft bleibt. Und es ist jetzt auch nicht so, dass man sagen könnte, die Fehler im Gesundheitswesen haben jetzt abgenommen über die Zeit.

AXEL SCHWARZ

Tatsächlich die nächste Frage von mir gewesen, also ob's da irgendwie auch eine Richtung gibt, wobei ich auch tatsächlich bei der Zahl 6 bis 10 Prozent auch immer noch hänge, weil die Zahl ja einfach auch enorm ist, weil die Referenzgröße ja riesig ist, oder?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja. Ja, genau, das sind natürlich wirklich viele Fälle und auch viele Schicksale pro Jahr, wenn man sich das so überlegt. Und es ist aber auch nachvollziehbar, weil auch im Gesundheitswesen ja, also dass man immer weiter daran arbeiten muss, sag ich mal so. Denn im Gesundheitswesen werden ja auch immer neue Dinge eingeführt, zum Beispiel jetzt das E-Rezept. Da gibt es andere Fehlerquellen als vorher beim Papierrezept und so weiter und so fort. Und dann gibt es manche Dinge, da zum Beispiel chirurgische Checklisten, also OP-Checklisten, da ist das Prozedere dann vielleicht ganz gut etabliert, aber dann kommt die nächste Prozedur, die neu eingeführt wird oder es gibt einen Personalmangel und dann fängt man wieder von vorne an.

AXEL SCHWARZ

Was sind denn aus deiner Sicht die wichtigsten Fehlerquellen oder die mit der größten Bedeutung?

PROF. BEATE MÜLLER

Also das ist eine Frage, die ist gar nicht so leicht zu beantworten, denn man kann natürlich zum einen sagen, was ist jetzt der wichtigste Fehler in meinem Bereich, also den ich vielleicht auch selber beeinflussen kann? Das sind in der Hausarztpraxis natürlich andere Dinge als jetzt im OP. Im OP zum Beispiel wäre eine sehr schwerwiegende, ein sehr schwerwiegender Fehler, dass ich die Seite verwechsle und das falsche Bein operiere oder das falsche Auge rausnehme oder so was.

AXEL SCHWARZ

Gut, das stimmt.

PROF. BEATE MÜLLER

Das ist natürlich, ja, genau, das ist natürlich dramatisch. Oder in der Notfallmedizin, wenn ich da intubiere, also den Patienten beatmen möchte und der Schlauch landet aber nicht in der Lunge, sondern im Magen, das ist so, das sind so die sogenannten Never Events, also sehr schwerwiegende Ereignisse, die aber eigentlich vermeidbar wären. Und die sind für jede Fachdisziplin unterschiedlich.

AXEL SCHWARZ

Ja, aber tatsächlich mit dem mit dem Bein und dem, ich lag auch mal aufm Knie OP Tisch sozusagen und dann hab ich denen noch mal ganz tief in die Augen geschaut und hab gesagt, das Linke bitte. Das war mir irgendwie 'n inneres Bedürfnis, bevor ich dann weggedämmert bin. Genau, ja.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, genau oder auch das, ne, man kann ja auch am Vortag auf Station gehen zu dem Patienten und dann 'n Edding mitnehmen und einfach das Bein fett mit 'nem Kreuz markieren mit dem Patienten zusammen. Wenn alle noch beim Bewusstsein sind und dann ist zumindest die Wahrscheinlichkeit reduziert, dass so was passiert.

AXEL SCHWARZ

Schön gefällt mir an der Formulierung, wenn alle noch bei Bewusstsein sind. Ja. Ich hoffe, es geht da nur einer weg, der dann nicht bei Bewusstsein ist. Genau. Eine Frage, die ich hier noch auf meinem Zettel stehen habe, ist, was Fehlermeldesysteme bewirken können. Das ist natürlich eine riesige Frage, aber ich glaube, es ist ganz wichtig, um hier und heute damit son bisschen die Tür aufzumachen.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja. Also ich glaube, Fehlermeldesysteme, Fehlerberichts- und Lernsysteme, CIRS, also Critical Incident Reporting Systems, wie man sie auch immer nennt. Was sie können, ist ein Bewusstsein schaffen dafür, dass Fehler passieren. Und das ist, glaube ich, auch, also meines Erachtens nach der Hauptzweck und das haben Sie auch im deutschen Gesundheitswesen geschafft, dass man diesen anonymen Zugang schafft, um Fehler zu berichten, um über Fehler zu sprechen. Und damit man sich wirklich auch mal darüber austauschen kann, wir sind keine Götter in Weiß, auch uns passiert mal was. Und es braucht eben alle, um daran zu arbeiten, dass Fehler nicht noch mal passieren.

AXEL SCHWARZ

Bei der Durchsicht eben beim Scrollen durch die Webseite von „Jeder Fehler zählt“, ist mir auch ein eine ganze Seite voll rund das Thema Wiederholungsrezept aufgefallen. Das ist ja eine Sache, die wir in den Apotheken sehr, sehr häufig haben. Zum Teil sind es in Anführungszeichen „einfache Sachen“, wo dann einfach beim Wiederholungsrezept auf die Anfangsmenge geklickt wird und der Patient nur 30 Stück bekommt anstatt 100, was sich ja auch durch dieses E-Rezept jetzt auch wesentlich leichter wieder reparieren lässt als früher. Aber es gibt ja noch so viel mehr Möglichkeiten, wo da auch grade Fehler passieren.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja genau und da sind natürlich auch wirklich alle Player gefragt. Wenn man sagt, hier ist jetzt ein Fehler passiert, dann gibt es ja zum einen sozusagen den Auslöser, also den Ort, wo der Fehler entstanden ist. Und dann gibt es aber eben andere Orte, an denen ein Fehler auch entdeckt werden kann. Und da grade sind tatsächlich die Apotheken ja auch wirklich superwichtig bei Patientenverwechslungen oder falsche Dosis, solche Dinge oder auch Allergien, dass, je nachdem, wenn der Patient gut bekannt ist in der Apotheke, dann ist auch das natürlich etwas, was die Apotheke leisten kann. Und da hab ich den Eindruck, auch das ist durch diese Fehlerberichtssysteme, da ist durchaus das Bewusstsein gestärkt worden, dass man hier zusammenarbeiten muss. Denn es sind immer genau diese Schnittstellen der Versorgung, an denen die Fehler passieren ist, genauso wie zwischen Krankenhaus und Arztpraxis. In den Arztbriefen steht oft nicht alles drin. Und das ist dann eben auch, dann ist meinetwegen der Fehler im Krankenhaus aufgetreten und trotzdem muss die Arztpraxis damit umgehen und dann idealerweise natürlich irgendwie wieder die Kommunikation suchen, damit es nicht noch mal passiert, aber das ist dann die Herausforderung im Alltag.

AXEL SCHWARZ

Zur Folge über die Kommunikation haben wir in Folge 2 unseres Podcasts Impact mit dem Thomas Ertner auch ganz viel gesprochen. Da ging's natürlich dann auch Fehlerkultur an sich, Ja. Was ja da auch im Endeffekt über jeder Kommunikation hängt. Wie spreche ich Fehler an? Wie bereit bin ich auch Fehler, ich sag jetzt zuzugeben, ja. Wie sind da deine Erfahrungen?

PROF. BEATE MÜLLER

Also meiner Ansicht nach hängt da viel an der Leitung einer Abteilung oder eines Teams oder einer Apotheke, einer Praxis. Wenn die Hierarchien flach sind, geht es meiner Ansicht nach besser, über Fehler zu sprechen. Also in der Luftfahrt ist es ja auch so, dass sich ein Team, eine Crew immer duzt, egal ob sie sich vorher kennen oder nicht. Damit die Hürde, einen Fehler anzusprechen, möglichst gering ist. Und so müsste es eigentlich meiner Meinung nach auch im Gesundheitswesen sein, dass dieses Hierarchiedenken, dieses darf ich das jetzt ansprechen oder werde ich sanktioniert, dass das möglichst wegfällt. Aber das ist wirklich sehr individuell. Und also was wir auch in den Forschungsprojekten gesehen haben, ist ziemlich eindeutig, das muss von oben kommen. Also die Sicherheitskultur, die Fehlerkultur muss von oben gelebt werden und nicht nur, also nicht diktiert, sondern wirklich gelebt werden und dann kann es funktionieren.

AXEL SCHWARZ

Aber letztendlich von der Erfahrung, die Du auch machst, wahrscheinlich bei dir auch selber im Team etabliert hast, dass das dann der bessere Weg ist, um überhaupt sich da dann auch wieder offen zu zeigen und bereit zu sein, Fehler dann auch anzusprechen?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, ganz genau, denn letztlich, um geht was geht es denn eigentlich? Es geht natürlich zum einen den Patientenschutz oder Patientinnenschutz, Patientensicherheit. Zum anderen geht es aber auch immer darum, es sind ja manchmal gar keine Fehler, die wirklich jetzt zum schweren Patientenschaden führen, sondern es sind auch oft Dinge in Prozessen, in der Organisation, die nerven, ja, einfach nervige Dinge. Und dann da einen Weg zu haben, zu sagen, okay, stopp, wir besprechen das jetzt grade zum fünften Mal im Teammeeting. Lasst uns einen Weg finden, damit das wirklich nicht noch mal, nachhaltig nicht noch mal passiert. Und dann spart man sich selber Zeit, man spart sich Frust. Es geht ja nicht nur Schuld und um Patientenschäden und so, sondern auch darum, meine eigenen Prozesse zu erleichtern, mir selber das Leben zu erleichtern, mehr Freude an 'nem Job zu haben, solche Dinge. Das, ne, das spielt für mich alles bei dem Thema mit hinein.

Kapitel – Mehr Patientensicherheit durch Fehlermeldesysteme?

AXEL SCHWARZ

Patientensicherheit hast Du grade angesprochen, dass natürlich das eigentlich über allem stehende Thema, was Medikationsfehler und auch Fehlermeldungen betrifft. Über die Zahlen haben wir vorher auch schon gesprochen, was wir hier vermeiden könnten oder was passieren kann. In der Apotheke, mir fällt der Fehler auf, ich nehme jetzt nicht das Beispiel von vorher mit den 30 Stück anstatt den 100, sondern ja zum Beispiel Messlöffel anstatt Milliliter oder andersherum. Auch 'n schöner Fehler, der leider auch immer wieder passiert oder wo's ich gerne noch mal nachfrage, damit wir da dann bei den Kinderdosierungen auch immer auf dem richtigen Weg sind. Jetzt angenommen, ich hab so‘n Fall, einen Fehler in der Apotheke. Wie schlägst Du vor, dass die Apothekenteams dann die Fehlermeldesysteme nützen, zum Beispiel bei „Jeder Fehler zählt“?

PROF. BEATE MÜLLER

Also das Wichtigste ist natürlich erst mal das, was Du schon gesagt hast, das mit dem Patienten direkt zu klären mit der zugehörigen Praxis, damit sozusagen die Gefahr gebannt ist und dann, also diese Fehlermeldesysteme haben oft eine Kommentarfunktion, also das heißt, andere können dort kommentieren und sagen zum Beispiel, das und das so und so machen wir's bei uns in unserer Einrichtung, sodass man sich selber tatsächlich auch noch gutes Feedback holen kann im Idealfall. Aber auch so, damit andere von euch lernen können, kann man tatsächlich einfach da, also bei „Jeder Fehler zählt“ ist es offen für alle und auch andere Meldesysteme wie CIRS Medical zum Beispiel oder CIRS NRW ist hier in NRW groß, da können auch Apotheken Fehlerberichte einstellen, da muss man eben immer das Ganze kurz beschreiben. Und eben auch schon einen Lösungsansatz, weil das ist ja das, was dann auch, was bei sich selbst auslöst, aber eben auch den anderen helfen kann, wenn man nicht nur den Fehler erzählt, sondern idealerweise natürlich auch schon, wie man ihn beseitigt hat.

AXEL SCHWARZ

Genau, damit der Lerneffekt, wie Du grade gesagt hast, dann eigentlich auch noch mal steigt. Du hast von 'ner Kommentarspalte gesprochen. Eine Frage, die da natürlich ist, ist das Ganze dann anonym oder stehe ich da mit meinem Namen Axel Schwarz dort?

PROF. BEATE MÜLLER

Die Kommentare und die Berichte selber auch sind anonym. Also bei den Kommentaren ist es sogar so, dass man bei „Jeder Fehler zählt“, jetzt könnte man mit Klarnamen kommentieren. Aber wir machen das in der Regel so, dass wir den Klarnamen da rausnehmen und einfach anonym kommentieren lassen und alles wird voll geprüft, sowohl die Kommentare als auch die Berichte. Und bei den Berichten wird immer drauf geachtet, dass die vollständig anonymisiert sind. Wenn da Ortsangaben drin sind, fliegen die raus. Diagnosen werden auch, ne, also jetzt nicht bis auf die detailreichste ICD-Stelle drin belassen. Und manchmal ist es auch so, dass wir das Alter 'n bisschen verändern oder auch das Geschlecht, weil es den Inhalt geht. Es geht nicht eine juristisch korrekte Sachlage, die beschrieben werden muss, sondern es geht darum, dass eine andere Praxis daraus lernt, aber ohne, dass irgendjemand diesen Fall identifizieren kann. Und dafür ist es meistens gar nicht so wichtig, ob die Achtzigjährige jetzt eine Frau war oder ein Mann.

AXEL SCHWARZ

Also das heißt, ich brauch da eigentlich auch gar keine Angst haben, wenn ich da reinschreib, dass da irgendwie im schlimmsten Fall noch 'n Shitstorm kommt und wie konntest Du denn den Fehler schreiben?

PROF. BEATE MÜLLER

Nein, nein, nein. Das zum Glück nicht. Oder was heißt zum Glück, aber das ist eine Grundvoraussetzung für ein CIRS und zwar nicht nur für diese offenen, sondern also es gibt ja auch zum Beispiel Unikliniker haben in aller Regel ein eigenes CIRS, und auch da wird drauf geachtet, dass das anonym ist.

AXEL SCHWARZ

Also lohnt sich's dann für mich als Apotheke vielleicht sogar doppelt, dann immer wieder mal reinzugucken, ob's eine Situation, die ich vielleicht noch gar nicht selber als Fehler durchleben musste, vielleicht schon mal gab, um zu sagen, oh, schau mal, das könnte passieren, da müssen wir aufpassen.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, also es kann durchaus ein Ansatz sein, ne. Bei „Jeder Fehler zählt“ kann man auch filtern, bei CIRS NRW auch. Das heißt, kann man kann filtern nach Ort, also eben genau nach Apotheke oder nach Hausarztpraxis, nach Labor. Und dann kann man sich auch überlegen, ob man, wenn man jetzt sagt, ich möcht jetzt eine Anregung haben für mein für mein Teammeeting, um mal über die eigenen Prozesse nachzudenken, dass man sich dann so ‘nen Fall spezifisch für die Apotheke raussucht und darüber dann spricht.

AXEL SCHWARZ

Ja, das ist ja super.

PROF. BEATE MÜLLER

Dafür ist es da. Das ist der Sinn des Ganzen, ja.

AXEL SCHWARZ

Ja, aber tatsächlich, also ich bin jetzt wahrscheinlich nicht repräsentativer Apotheker. Ich bin jetzt auch nicht mehr jeden Tag an der am HV-Tisch, ums mal so zu sagen, aber ich bin in vielen Apotheken unterwegs und bin da im Austausch, aber ich glaub nicht, dass das viele wissen und das ist total schade, wenn man jetzt grade hier im Gespräch, ich merke das ja, was das alles für Möglichkeiten und Chancen bietet und deswegen finde ich das wirklich ganz bemerkenswert. Wie schlägt es denn dann noch so zurück zu den Patienten? Holt ihr euch dann daraus dann im Endeffekt auch wieder Prozesse, Abläufe, Tipps, Tricks, wie ihr dann auch die Patientensicherheit steigert?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, das ist 'n schwieriges Thema. Also wenn ich eine Einrichtung habe, die ich selber überschauen kann und bei der ich selber auch Dinge gestalten kann, also wenn ich eine Uniklinik zum Beispiel bin oder ein Krankenhaus, das ein eigenes CIRS betreibt, dann kann ich aus diesen CIRS direkt klare Empfehlungen für meine Stationen oder für meine Notaufnahme oder sowas ableiten. Das heißt, das ist sehr unmittelbar und hat einen direkten Mehrwert auch für die Patientensicherheit. Wir bei „Jeder Fehler zählt“ können natürlich nur übergeordnete Empfehlungen machen, weil wir das Setting dann in dem Moment nicht so gut kennen. Also wir können jetzt nicht der einzelnen Praxis empfehlen, das und das solltet ihr machen. Das ist natürlich auch immer der Nachteil der anonymen Meldung. Das heißt, wir können mit denen nicht in Austausch gehen und darüber sprechen oder die unterstützen. Was wir schon machen, ist, dass wir immer mal analysieren, welche Fehler sind denn reingekommen? Was ist häufig? Und auch die Berichte auch über diverse Zeitschriften so als Fehler des Monats oder so Fallberichte veröffentlichen, wenns spannende Dinge sind. Genau.

AXEL SCHWARZ

Und da sind wir dann fast schon son bisschen an an den Grenzen angekommen, was solche Fehlermeldesysteme leisten können, oder?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, genau. Also CIRS sind immer ein gutes sozusagen Window in the System oder on the System, also die sind ein gutes Fenster, um ins System reinzugucken. Es hat aber nichts mit statistischen Häufigkeiten zu tun. Also nur, weil gleichbleibend viele Fehler berichtet werden pro Jahr oder weil mehr Fehler berichtet werden oder weniger, hat das überhaupt nichts mit der Fehlerquote, die dahintersteht, zu tun, sondern vielmehr mit Sensibilität oder auch Zeit, den der Einzelne hat in der Patientenversorgung, um dann noch zu berichten. Und genau, und das sind eben dann schon auch die Grenzen, ne. Man kann, wie gesagt, man kann nicht sagen, nur weil etwas weniger berichtet wird, ist es auch tatsächlich weniger vorgekommen. Also diese große Frage, nützen CIRS der Patientensicherheit? Da ist tatsächlich jetzt aus forschungstechnischer Sicht eigentlich ein Fragezeichen hinter. Ja, wir gehen davon aus, weil eine bessere Sicherheitskultur natürlich irgendwie schon was mit besserer Patientensicherheit zu tun hat. Aber welchen Beitrag da die CIRS leisten, das ist jetzt zumindest nicht statistisch belegt.

AXEL SCHWARZ

Okay, aber so wie Du die praktischen Beispiele vorher erzählt hast und die Möglichkeiten, wie ich mich da einbringen kann und für mich individuell sogar eben über Kommentare mich weiterentwickeln kann, ist das ja vielleicht dann auch für die einzelne Apotheke oder das einzelne Team dann schon mal 'n guter Schritt.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, genau. Ich halte sie trotzdem für sinnvoll, ne. Das eben auch als Orientierungshilfe, als Sensibilisierung, das steht für mich außer Frage, ja.

AXEL SCHWARZ

Wie werden die Systeme denn angenommen? Gibt's da Zahlen? Wie entwickelt sich das? Wird es mehr? Wird es weniger?

PROF. BEATE MÜLLER

Also am Anfang wurden die sehr gut angenommen, aber CIRS gibt es jetzt in Deutschland auch seit 20, 25 Jahren ungefähr. Und ich glaube, sie sind jetzt mittlerweile relativ bekannt, also relativ bekannt, auch in der Hausärzteschaft. „Jeder Fehler zählt“ es durchaus was, wenn man davon redet, dann nicken die Menschen. Die Fallzahlen, die neu eingegeben wird, die ist tatsächlich überschaubar. Also das sind so 10 bis 20 Berichte pro Jahr und das ist natürlich nicht viel. Aber die Zugriffszahlen auf die Webseite sind deutlich höher und auch die Menschen, die dann die Berichte, die wir schreiben, lesen, ist auch deutlich höher. Wir bringen das Thema auch in die Lehre mit ein. Also der Impact ist schon höher, als jetzt man an diesen Fallzahlen lesen kann. Und was man natürlich auch immer nicht vergessen darf, ist das, was Du auch am Anfang sagtest, in der Apotheke selbst oder in der Arztpraxis selbst beschäftigt man sich ja trotzdem mit Fehlern. Und dann kann man eben diese CIRS als Anregung nehmen für das eigene Team, auch ohne dass man selber was reinschreibt. Denn bei dem Reinschreiben kann man sich oder fragt man sich natürlich automatisch, was hab ich denn jetzt selber davon? Vielleicht hab ich schon eine gute Lösung. Dann ist es ja schon sehr altruistisch, da überhaupt was reinzuberichten, ne. Und das ist natürlich die Hürde, die die Praxen oder die Apotheken oder wer auch immer hat, um überhaupt Berichte einzustellen. Aber ich glaube, dass es viel mehr sind, die sie die sie lesen, die davon profitieren.

AXEL SCHWARZ

In der Vorbereitung auf unser Gespräch hab ich mir dann auch gedacht, na ja, wenn da diese ganzen Fehlerberichte reinkommen, spielt da die Verwendung von künstlicher Intelligenz inzwischen auch eine wachsende Rolle, inwieweit ihr da nach Schlagworten filtern könnt und und und?

PROF. BEATE MÜLLER

Also KI und Fehlermeldesysteme, das ist ein Feld, was sich grade rasant entwickelt, so wie alles andere im Rahmen der Textverarbeitung und KI. Jetzt, bei „Jeder Fehler zählt“, gibt's noch kein ganz konkretes Projekt, aber wir haben da in der Vergangenheit schon drüber nachgedacht, auch schon Forschungsanträge gestellt. Das war aber einfach noch tatsächlich 'n Tacken zu früh, das war so vor 4, 5 Jahren. Und da war das alles noch nicht so ausgereift. Aber ich denke auch, dass das ein Feld ist, was ich gerne auch angehen würde. Ja.

AXEL SCHWARZ

Ja, dann einfach auch die Meldedaten noch repräsentativer aufbereiten zu können und und und. Ja.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja und ideal wäre natürlich, wenn man zum Beispiel, also ich denk natürlich immer an die Haushaltspraxis, aber Du kannst vielleicht das Beispiel dann für die Apotheke bringen. Wenn man jetzt eine KI über die Patientenakte in der Hausarztpraxis, also über die digitale Akte laufen lassen würde, natürlich alles datenschutztechnisch gesichert. Dann könnte man zum Beispiel diese Never Events, wär meine Vorstellung, dass die KI die schon erkennen könnte, viel früher, als wenn dann wirklich irgendwas schon passiert ist. Also ein Beispiel ist Methotrexat, was täglich genommen wird statt einmal wöchentlich. Und das könnte eine KI eigentlich aus den Verordnungsdaten relativ schnell merken, dafür muss der Patient nicht erst Blutbildveränderungen bekommen.

AXEL SCHWARZ

Um dann im Vorfeld eben schon zu erkennen, da liegt ein falscher Dosierungsplan vor.

PROF. BEATE MÜLLER

Genau.

AXEL SCHWARZ

Oder die Folsäure ist nicht richtig dosiert dann dazu im zweiten Schritt.

PROF. BEATE MÜLLER

Ja, genau.

AXEL SCHWARZ

Okay, ja das ja tatsächlich auch so was kann leider mal passieren, aber natürlich dann tatsächlich 'n gutes Einsatzfeld. Okay. Wir haben jetzt ganz viel über Meldesysteme gesprochen und wie sie in den Arztpraxen oder auch den Apotheken uns helfen können. Beate, so zum Abschluss, welcher Fehler oder welcher Medikationsfehler kommt denn da am häufigsten vor?

PROF. BEATE MÜLLER

Also Medikationsfehler umfassen in meinem Verständnis so den ganzen Prozess von der Auswahl im System bis hin zur Abgabe in der Apotheke. Was häufig berichtet wird, sind Verwechslungen auf dem Rezept, also falsche Dosis, falscher Name, falsches Medikament. Und wenn die Apotheke dann gut aufpasst und sozusagen die nötige Sicherheitsbarriere darstellt, dann passiert da zum Glück oft nicht viel. Schwieriger ist es, wenn verschiedene Player zusammenkommen, zum Beispiel der KV-Notdienst plus die Hausarztpraxis und die beide dann ein Opiat verschreiben und dann wird's gefährlich. Also tatsächlich die Medikamente, die am häufigsten mit Patientenschaden zusammen berichtet wurden, sind Opiate. Thrombose Spritzen, die nicht gegeben werden nach Krankenhausaufenthalt, Kortison auch häufig, vor allem in Verbindung dann mit Magenulzera, Magenperforationen. Also wenn dann der Protonenpumpenhemmer fehlt, das sind so die häufigsten Klassen. Also als STIKO Mitglied interessiert mich natürlich auch, welche Impffehler so berichtet werden, aber das sind gar nicht so viele, also es sind viele, die passieren, ja. Zu viele Impfungen, falsche Impfung, falscher Patient. Die führen aber eben nicht zu den schweren Patientenschäden. Das ist so mein Fazit mit der STIKO Brille.

AXEL SCHWARZ

Ja, spannend, dass Du das jetzt auch noch mal ansprichst, das Thema Impfen in den Apotheken ja jetzt auch seit einiger Zeit mit 'ner anderen Bedeutung auch als vorher, aber auch da können die Apotheken natürlich auch ihre Erlebnisse oder Beinahe Erlebnisse auch gerne einbringen, oder?

PROF. BEATE MÜLLER

Absolut, genau, denn da wird ja die Herausforderung sein, wie stelle ich sicher, dass der Patient oder die Patientin tatsächlich nur einmal in der Saison die Grippeimpfung bekommt? Und wie gesagt, zum Glück ist es in aller Regel so, dass es keinen dauerhaften Patientenschaden mit sich bringt, aber trotzdem ist es natürlich Ressourcenverschwendung. Ein Piks zu viel, Aufwand für die Apotheke und für die Arztpraxis. Insofern, das wird sicherlich eine Herausforderung sein, da die Dokumentation gut zu führen, sodass jeder weiß, was der andere so gemacht hat.

AXEL SCHWARZ

Ja, aber noch mal 'n ganz wichtiger Punkt auch für die Teams draußen, für euch da noch mal wirklich in euren Impfprozessen sozusagen in den Apotheken auch diesen Punkt noch mal rot zu unterstreichen, ist der Patient denn vielleicht doch schon geimpft oder nicht?

PROF. BEATE MÜLLER

Ja. Da hoffen wir natürlich alle auf die elektronische Patientenakte.

AXEL SCHWARZ

Auch dazu gibt's hier bei Impact natürlich eine Folge rund die elektronische Patientenakte. Beate, vielen herzlichen Dank für die schöne Folge heute.

PROF. BEATE MÜLLER

Vielen Dank, dass ich dabei sein durfte. Hat mich sehr gefreut.

Kapitel – Bis zum nächsten Mal

AXEL SCHWARZ

Alle Infos, die es hier heute in der Folge von Impact gab, findet ihr natürlich auch in den Shownotes zum Nachlesen, zum digitalen Nachblättern und die nächste Folge von Impact dreht sich rund das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit in Kliniken. Ich freue mich da schon auf Frau Dr. Gesine Picksak, sie ist Fachapothekerin an der Medizinischen Hochschule in Hannover.

Folgt uns gerne auf der Plattform eures Vertrauens oder auch mal bei Gesundheit hören vorbeischauen, da gibt es viele spannende Formate für euch. Und wir freuen uns natürlich auch über eine gute Bewertung auf Spotify oder Apple Podcasts oder allen anderen Plattformen, die es so gibt. Ein Dankeschön geht raus an den AVOXA Content Service für die redaktionelle Vorbereitung und ich freue mich, wenn ihr auch nächstes Mal wieder mit dabei seid. Servus!

SPRECHER

Impact – der Podcast für die Apotheke. Von gesundheit-hören und Apotheken Umschau Pro.